お名前
    フリガナ
    職業
    性別
    集荷先ご住所
    　例）2460002（半角入力ハイフンなし）

    ※集荷先住所は本人確認書類記載の現住所のみになります。建物、部屋番号までご記入願います。

    電話番号
    生年月日
    買取代金口座の種類
    （どちらか選択）
    注意）口座情報は、必ずお申込みされたご本人の口座を入力願います。

    銀行の場合

    銀行口座
    口座番号

    ゆうちょの場合

    ゆうちょ銀行口座
    記号
    　※半角数字5ケタ
    番号
    　※半角数字8ケタ
    口座名義（全角カタカナ）
    例：アイデクトハナコ
    集荷希望日

    ご希望の時間帯

    宅配申込フォームへお進みになる前に、宅配買取サービス利用規約をお読みになり、ご同意の上、お申し込みください。